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关于要求不扣减2018年卫生院基本医疗报销控费超额指标费用及增加2019年基本医疗报销费用控费指标的请求

案号:201910

关于要求不扣减2018年卫生院基本医疗报销控费超额指标费用及增加2019年基本医疗报销费用控费指标的请求

提案人发起人:肖永川

联名提案人:陆付涛 李木娟 李文达 陆付涛

 由:一、基本情况:2018年开展健康扶贫工作以来,卫生院认真落实《云南省健康扶贫30条措施》,积极开展家庭医生签约服务、农村家庭病床、入村入户动员档卡户救治等工作,2018年县级基本医疗费用控费指标不能满足卫生院医疗服务需求,多数卫生院报销费用都超过了县级控费指标,例如:板仑乡卫生院2018年县级基本医疗费用控费指标是220万元,实际乡卫生院基本医疗报销是2214594元,村卫生室基本医疗报销494181元,合计报销2708775元,超额508775元。 二、原因分析:(一)、为落实健康扶贫医疗保障政策,加大卫生院、村卫生室的基础设施建设、设备人员的配备,原来不能开展不提供医疗服务的村卫生室全部恢复开展医疗工作,卫生院还安排人员到村卫生室上班指导开展医疗工作,提升医疗服务水平,使广大人民群众就近就地就医,着力解决群众看病难的问题。 (二)、2018年建档立卡户报销比例高,卫生院报销达95%,根据健康扶贫考核要求针对辖区建档立卡户生病无就诊的卫生院利用家庭医生团队入村入户宣传动员到卫生院、村卫生室就诊治疗,就诊病人增多,医疗报销费用增加。(三)、2018年县级基本医疗保险费用控费指标文件10月底才出台下发,卫生院要控制全年的费用加之健康扶贫救治工作要求费用已经无法控制在范围内。

意见建议:1、要求不扣减2018年乡镇卫生院医疗保险报销超额费用。 2、增加2019年乡镇卫生院医疗保险报销费用控费指标。

                                          

医疗保障局答复:

肖永川等4位委员:

您们提出的《关于要求不扣减2018年卫生基本医疗报销控费超额指标费用及增加2019年基本医疗报销费用控费指标的请求的建议》(第10号提案),已交由我局研究办理,现将办理情况答复如下:

根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》第三条规定:城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。同时《文山州城乡居民基本医疗保险基金分级负责管理办法(试行)

(文人社发〔2017〕317号)第三条规定:城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹,坚持政府主导、政策统一、分级管理、基金共济、统一考核和分级负责的原则,确保全州城乡居民基本医疗保险基金平稳安全运行、制度持续健康发展;第八条规定:根据基金共济、分级负责的原则建立城乡居民基本医疗保险基金管理责任分担机制。各县(市)要加强城乡居民参保扩面、基金征缴和有效控制医疗费用过快增长,年度参保征缴率巩固在95%以上,支出控制在州下达的计划之内。参保征缴率达不到95%的,支出计划超支部份资金由各县(市)自行解决。参保达95%以上,支出计划出现超支的,超支部份资金由州、县(市)两级按照以下比例共同分担:(一)超支出计划比例小于5%(含5%)的部份,由州级风险调剂金全额承担;(二)超支出计划比例大于5%部份,州级风险调剂金承担30%,县(市)承担70%。

根据上述文件精神,为确保我县医疗保险基金的平稳运行,我县于2017年制定了《富宁县基本医疗保险费用结算管理办法》(富政办发〔2017〕204号)。2018年10月下发的《富宁县人民政府办公室关于印发2017年度富宁县基本医疗保险费用结算管理办法执行情况、处理意见及2018年结算管理办法、指标调整的通知》(富政办发〔2018〕210号),明确2018年,富宁县基本医疗保险费用结算遵行总量控制、按月拨付、年终清算的原则,建立总量控制下的次均总费用结算、按病种结算、门诊总额包干控制的复合型结算管理办法。文件同时明确:2018年所有协议管理医疗机构城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险在统筹支出总量的基础上均实行次均总费用结算(各乡(镇)卫生院、县妇幼保健服务中心、皮防站城镇职工医疗保险不执行总量控制,按次均总费用进行控制)。

根据《文山州人力资源和社会保障局  文山州财政局关于2017年度基本医疗保险结算管理办法执行情况及2018年控制指标调整意见的通知》(文人社发〔2018〕148号),富宁县2018年城乡居民控制指标25887万元,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付为24577万元,结余1310万元。

2018年11月、12月档卡户及可能存在因病致贫的非档卡户集中救治导致医疗费用上涨,县人民政府于2019年1月8日批复了《关于档卡户集中救治基本医疗保险报销资金的批复》(富政复〔2019〕8号),同意使用基本医疗保险基金647万元解决档卡户及可能存在因病致贫的非档卡户集中救治基本医疗保险报销基金。在2019年1月各乡(镇)卫生院已将档卡户及可能存在因病致贫的非档卡户集中救治名单及费用统计上报至富宁县医疗保障局,2018年结算时将从总控费用中减去这部份费用,其余的费用按照《富宁县人民政府办公室关于印发2017年度富宁县基本医疗保险费用结算管理办法执行情况、处理意见及2018年结算管理办法、指标调整的通知》(富政办发〔2018〕210号)执行。目前,州级尚未下达我县2019年医疗保险基金总额指标,待州级下达后,我县将根据下达指标的情况,调整各卫生院总控费用指标。

感谢您们对富宁县医疗保险工作的关心和支持,希望在今后的工作中继续提出宝贵的意见和建议。

此函。

 


                                富宁县医疗保障

                             2019年5月29日

(联系人及电话:农刚,08766130313)


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